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갑상선암

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 갑상선암의 소개 갑상선 분화암
 기타 갑상선암
갑상선 분화암
 
갑상선암은 여포세포에서 기원하는 암인 유두암(papillary thyroid carcinoma, PTC), 여포암(follicular thyroid carcinoma,FTC,Hurthle cell carcinoma도 여기 포함됨) 및 미분화암, C세포에서 기원하는 수질암(medullary thyroid carcinoma,MTC)으로 나눌 수 있고, 그 중 유두암과 여포암을 분화암으로 칭한다. 대부분의 분화암은 양호한 임상 경과를 취하기 때문에 환자를 안심을 시켜도 되지만 이러한 양호한 경과가 모든 환자에서 보장되는 것은 아니다. 갑상선 분화암 환자의 치료 목표는 암으로 인한 이환율과 사망률을 최소화하면서 치료의 부작용을 동시에 최소화하는 것이다.

맘모톰 조직검사란?

1.유두암
유두암의 절단면은 유두상 또는 과립상이며 대부분은 피막 형성이 불충분하고 주위로의 침윤이 관찰된다. 약 25%는 출혈성 괴사를 보여 미세침흡인세포검사상 양성결절로 오인되기도 한다. 세포검사에서 유두암을 강력하게 시사하는 진단 기준은 특히 핵의 변화인 젖빛유리(ground glass) 모양, 핵구(grooving),핵내봉입체(intranuclear inclusion body)와 사종체(psammoma body)라고 부르는 원추상으로 배열된 둥근 석회화 구조가 관찰되기도 한다. 갑상선 유두암의 진단 당시의 크기는 예후와 밀접한 관련이 있으며 종양의 직경이 1cm 또는 1.5cm 이하인 미세암(잠재암)은 예후가 양호하다.
1)림프절 전이
유두암은 흔히 경부 또는 종격동의 림프절 전이를 동반한다. 진단 당시 50% 정도의 환자에서 림프절 전이가 동반되는 것으로 알려져 있으며 현미경적 미세 전이를 세심하게 관찰하는 경우 85% 까지도 보고된 바 있다. 일차 종양의 크기가 5mm를 넘을 때부터 림프절 전이의 수와 크기가 증가한다. 림프절 전이 병소가 피막을 벗어나 주위 조직을 침범하는 소견이 있으면 특히 예후가 나쁘다.
2)원격 전이
유두암 환자의 5% 이하에서 진단 당시 원격 전이가 발견되며, 환자의 추적 기간 중 20~30년에 걸쳐 추가적인 5% 의 환자에서 원격 전이가 발생하는 것으로 알려져 있다. 원격 전이 부위로는 폐가 50%, 뼈가 25%, 폐와 뼈 동시 전이가 15%, 뇌 전이 및 다발성 전이는 12% 정도이다. 폐에 원격 전이가 있는 경우 5년 생존율은 50~70%, 10년 생존율은 30~50%이며, 뼈 전이는 예후가 더 불량해서 5년 및 10년 생존율이 폐 전이만 있는 환자보다 10~20% 낮다.
3)미세 유두암
유두암의 직경이 1cm이하인 암을 미세 유두암이라고 부르며 이학적 검사로 발견되지 않으므로 초음파 검사상 우연히 발견된 결절을 세포검사를 통하여 진단되게 되며 예후는 매우 양호하다. 그러니 일부 환자에서는 다발성 암이며 림프절 전이가 드물지 않으며, 원격 전이가 드물게 동반되기도 한다.


2.여포암
여포암은 고형 형태의 종양으로 침습적인 성장을 하는 특징을 가진다. 유두암과는 달리 종양 괴사는 드물고, 대부분 단일 병소이며, 피막으로 둘러싸여 있다.
“Minimally invasive FTC”의 경우는 종양 피막을 종양이 침습하나 완전히 관통하지는 않으며, 혈관 침습 소견이 없는 경우에 진단된다.
1)림프절 전이
유두암에 비해 여포암은 경부 림프절 전이가 20% 정도로 드물고, 림프절 전이는 원격 전이를 가진 공격적 성향을 가진 암에서 주로 나타난다.
2)원격 전이
여포암은 유두암과 달리 원격전이가 흔하여 부위로는 폐, 뼈, 연부 조직 순이고, 전이 병소가 방사성요오드 섭취를 더 잘하는 경향이 있다. 진단 당시 원격 전이를 가지는 환자의 비율이 유두암의 2배 정도이며, 작은 종양인 경우도 원격 전이를 보이는 수가 있다. 일반적으로 원발 부위 종양의 크기가 3cm 이상인 경우 질병 특이 사망률이 유의하게 증가한다.
3)Hurthle 세포암
Hurthle 세포는 크고 세포질이 붉은 색으로 염색되는데, 이는 미토콘드리아가 세포질에 많기 때문이여 oxiphilic세포, 또는 Askanazy 세포라고도 불린다.  Hurthle세포가 75% 이상인 암의 경우 Hurthle 세포암으로 진단하며, 서장이 빠르고 조기에 전이하는 경향이 있으며 요오드 섭취율이 낮아 여포암보다 예후가 불량한 것으로 알려지고 있다.


갑상선 분화암의 임상상

전형적인 갑상선암은 동통이 없는 목의 종괴로 시작된다. 갑상선결절은 대부분 견고하게 촉지되며, 상하로 잘 움직이지만 종종 주위조직과 유착되어 고정되고 딱딱하게 촉지되기도 한다.
분화 갑상선암의 일부는 유전적으로 발생하는데 이 경우의 대부분은 유두암이다. 유두암의 약 5% 정도는 상염색체 우성 유전을 하는 가족성 유두암이다.
여포암은 미국의 경우 전체 갑상선암의 10% 정도를 차지하여 상대적으로 드물고, 요오드 섭취가 적은 지역에서는 여포암의 발병률이 더 높다. 여포암은 두경부 방사선 조사와 발병 간의 관련이 없으며 우연히 발견되는 경우도 유두암에 비해 휠씬 적다.
갑상선암은 다른 암과 자주 연관되는데, 특히 유방암의 빈도가 높다. 보고에 의하면 갑상선암 환자 중 8.7%에서 우연히 유방암이 발견된다.
갑상선암의 폐 전이는 대부분 무증상이지만 호흡곤란과 객혈의 원인이 된다. 뼈 전이는 종종 동통, 골절 등의 증상이 나타난다. 폐와 뼈 다음으로 뇌로 전이된다. 다발성 원격전이를 보이는 여포암의 경우 전이부위에서 갑상선호르몬 생산이 과다하여 갑상선중독증을 일으킬 수도 있다. 

 

 

 


갑상선 분화암의 치료 및 경과 관찰

갑상선 분화암의 초기치료는 갑상선 절제술, 방사성요오드의 투여, 갑상선호르몬 투여를 통한 내인성 TSH의 억제가 근간을 이루며 수술이 치료의 핵심이다.
분화 갑상선암의 초기치료 목적은
(1)원방종양의 제거와 피막 및 경부 림프절 등에 전이된 병소를 제거하는 것
(2)질병 및 치료와 관련된 이환율을 최소화하는 것
(3)질병의 정확한 병기결정
(4)수술 후 방사성요오드 치료를 용이하게 하기 위함
(5)재발에 대한 적절한 장기적 관리
(6)질병의 재발과 전이의 최소화


1.수술(갑상선절제술 및 경부 림프절 절제술)
1)갑상선 절제술
(1)일측 엽절제술 및 협부 절제술
(2)근전절제술 또는 전절제술
(3)완결절제술(completion thyroidectomy)
2)경부 림프절 절제술
3)수술의 합병증
갑상선전절제술 후 흔한 합병증은 부갑상선기능저하증과 반회후두신경 손상이며, 갑상선전절제술 후에 더 많이 발생한다. 부갑상선기능저하증은 수술 직후 일시적으로 발생하는 경우 5% 정도이나 소아에서는 더 흔하며, 많은 경우 일과성으로 나타나고 시간이 지나면서 회복될 수 있다. 갑상선전절제술을 시행한 경우 영구적인 부갑상선기능저하증과 반회후두 신경 손상의 발생률은 평균 3% 및 2.6%로 알려져 있으나 수술의 숙련도와 밀접한 관련이 있어서 숙련된 외과의의 경우에는 더 낮을 수 있다.


2.방사성요오드 치료
갑상선 분화암 환자에서 방사성요오드 치료는 암의 재발과 암으로 인한 사망률을 감소시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있기 때문에 수술 후 중요한 보조 치료법의 하나로 이용되고 있다.
갑상선아전절제술 이상의 수술을 실시한 경우에는 방사성요오드로 잔여 정상 갑상선 조직을 방사성요오드로 파괴 시킬 필요가 있다. 그 이유로는
첫째, 유두암의 약 20~45%는 갑상선내 다중심성으로 발생하므로 잔여 조직에서 재발이 우려되기 때문이며
둘째, 잔여 조직에서 갑상선글로블린이 생산되므로 수술 후 경과관찰에서 종양 표지자로서의 특이성을 낮출 가능성이 있고
셋째, 잔여 조직이 재발 및 전이암의 방사성요오드 섭취를 방해하여 조기 진단에 장애 요인이 되기 때문


3.갑상선호르몬 억제 요법
갑상선암의 성장을 촉진하는 성장인자로는 여러 가지가 거론되고 있지만 이중 TSH가 가장 강력한 영향을 미친다. TSH는 세포막내의 TSH 수용체를 거쳐서 그 효과를 나타내는데 유두암 및 여포암의 세포막에는 TSH 수용체가 존재함이 밝혀져 있다. 갑상선암 환자에서 갑상선호르몬 투여를 중단하여 혈청 TSH가 상승하면 갑상선암이 현저하게 자라는 것이 관찰된다. 수술 후 갑상선호르몬을 투여하지 않은 겨우 재발률이 높고 특히 갑상선암을 동반한 그레이브스병에서 갑상선자극항체가 암의 성장을 자극하여 임상경과가 불량함이 알려져 있다.
갑산선 분화암 수술 후 생리적 용량 이상의 고용량의 갑상선호르몬제를 투여하여 내인성 TSH를 억제하면 갑상선암의 재발률을 감소시킨다.
TSH 억제치료의 부작용으로는 불현성 갑상선중독증에 의한 것들로 허혈성심질환의 악화, 심방세동 위험의 증가, 폐경후 골다공증 위험 증가 등이 있다.
한 연구에서 TSH 농도가 항상 1mU/L 이상일 때보다 0.05mU/L 이하로 억제되어 있을 경우 재발 없는 생존 기간이 더 길었으며, 다변량 분석에서 TSH 억제 정도가 재발의 독립적 예측 인자였다.
현재 권고되고 잇는 TSH 억제 정도의 목표는 갑상선암 잔여 병소를 가지고 있는 환자에서는 혈청 TSH를 특별한 금기 사항이 없는 한 계속 0.1mU/L 미만으로 류지하고 임상적으로 갑상선암이 발견되지 않으나 재발의 고위험군인 경우는 5~10년 동안 0.1~0.5mU/L 사이로 유지한다. 특히 재발의 저위험군인 경우에는 TSH를 낮은 정상범위인 0.3~2.0mU/L로 유지하도록 한다.


4.일차 치료 후 추적 관찰
갑상선 분화암 환자의 일차 치료(갑상선절제술 및 방사성요오드 치료) 후 장기 추적의 목적은 질병이 일단 완치된 환자에서 재발여부를 정확하게 찾아내는 것이다.
1)재발의 위험에 따른 환자의 분류
재발 위험도에 따른 환자의 분류는 다음과 같은 분류 기준에 따른다.
저위험군;국소 또는 원격 전이가 없고, 수술로 육안적 병소가 모두 제거되었으며, 주위 조직으로의 침윤이 없고, 나쁜 예후를 갖는 조직형(키큰세포 변종, 원주형세포 변종, 인슐라형)이 아니며, 방사성요오드 잔여갑상선제고술(remnant ablation) 이후에 시행한 첫 번째 치료 후 전신스캔(post-therapeutic whole body scan, RxWBS)에서 갑상선 부위(thyroid bed)외에는 섭취가 없는 경우로 정의한다.
중간위험군;수술 후 병리조직검사에서 갑상선 주위 연조직으로 현미경적 침윤 소견이 있거나, 원발 종양이 나쁜 예를 갖는 조직형이거나, 혈관 침범 소견이 있는 경우를 정의한다.
고위험군;종양이 육안적으로 주위 조직을 침범하였거나, 종양을 완전히 제거하지 못하였거나, 원격 전이가 있는 경우 도는 첫번 째 RxWBS에서 갑상선 부위 이외의 섭취가 있는 경우를 정의한다.