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갑상선암

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 갑상선암의 소개 갑상선 분화암
 기타 갑상선암
갑상선암의 소개
 
갑상선 결절이 발견되면 환자나 의사 모두 악성의 가능성에 대하여 걱정을 하게 되고 이에 대한 검사를 진행하게 되나 실제 악성으로 밝혀지는 경우는 5% 내외로 추정되며 95%를 차지하는 대부분은 양성 갑상선 결절이다. 우리나라에서 2005년 이후부터는 여성암중에서 전체 암에서 갑상선암이 차지하는 비율이 23.5%를 차지할 정도로 발생건수가 1위를 차지한다.

갑상선암의 병리학적 분류
대부분의 갑상선암은 정상 갑상선조직에서 기원을 하여 천천히 자라는 성질을 가지며 특히 우리나라와 같이 요오드 섭취가 충분한 지역에서 발생하는 갑상선암은 대부분이 유두암이다.
갑상선암의 분류
  Thyroid carcinomas
     Papillary carcinoma
     Follicular carcinoma
     Poorly differentiated carcinoma
     Undifferentiated(anaplastic) cacinoma
     Squamous cell carcinoma
     Mucoepidermoid carcinoma
     Medullary carcinoma
     Mixed medullary and follicular cell carcinoma
     Spindle cell tumor with thymus like differentiation
     Carcinomas showing thymus like differentiation
   Thyroid adenoma and related tumors
     Follicular adenoma
     Hyalizing trabecular tumor

갑상선암의 병인

갑상선 유두암의 발생은 환경, 유전자 그리고 호르몬에 영향을 받는다. 환경 영향은 유전자독성(genotoxi;DNA손상)영향과 비유전자독성(nongenotoxi;TSH자극)영향으로 나누어 질 수 있다. 갑상선은 호르몬 생성을 위하여 환경으로부터 요오드를 획득하여야 하므로 방사성 요오드로 인하여 유전자독성을 받을 수 잇고 요오드 섭취가 부족한 지역에서는 요오드 결핍에 의한 TSH 상승으로 인한 비유전자독성 영향을 받을 수 있다. 

 

 

 


갑상선 암의 진단

1.병력청취 및 신체검진
대부분의 갑상선 결절은 무증상이기 때문에 우연히 환자 자신이 발견하거나 다른 질환으로 의사에게 진찰 중 발견되는 경우가 많다.
갑상선 결절에서 갑상선암의 가능성을 높이는 인자들
 두경부의 방사선 치료이력
 20세 이하이거나 60세 이상인 경우
 4cm 이상의 큰 결절
 새롭게 발견되거나 크기가 커지는 결절
 남성에서 발견된 결절
 갑상선암 또는 제2형 다발내분비종양(MEN2) 등의 가족력
 성대마비 또는 변성
 주변 조직과 고정된 양상의 결절
 주위 조직으로의 침범증상(통증,변성,연하곤란,기침,호흡곤란 등)
 동측 또는 반대측의 림프절 종대

2.혈액검사
가장 우선적으로 유용한 검사는 혈중TSH이다. 혈중TSH농도 이상이 있다면 갑상선호르몬과 갑상선 자가항체를 측정한다. 갑상선 자가항체는 그레이브스병과 하시모토 갑상선염 등의 자가면역질환의 대부분에서 관찰되고, TSH수용체에 대한 자가항체는 그레이브스병의 대부분에서 관찰된다.
칼시토닌은 갑상선 수질암의 특이적인 지표로 상승되어 있는 경우 수질암이나 C세포 증식증의 가능성이 높다.

3.갑상선 스캔
열결절의 경우 전체 갑상선 결절의 5% 미만을 차지하고 이 경우 악성일 가능성은 5% 미만이므로 악성의 가능성이 매우 낮다. 하지만 우리나라와 같이 요오드 섭취가 충분한 지역에서는 열결절이 매우 높고 따라서 대부분의(80~85%) 갑상선 결절은 냉결절이고 이 경우 악성의 가능성은 10~15 정도가 된다. 참고로 온결절의 경우 악성 가능성이 9% 정도는 되는 것으로 보고되고 있다.

4.갑상선초음파
갑상선 결절을 주소로 방문한 환자들은 모두 갑상선초음파 검사를 받아야 한다. 갑상선 결절 초음파에서 (1) 결절의 크기, (2) 구성성분, (3) 추가결절의 여부, (4) 악성을 시사하는 초음파소견 등을 확인하도록 한다.
1)결절의 크기
결절의 크기 자체가 악성을 시사하는 소견은 아니며 크기에 따라서 악성의 위험도가 증가하지는 않는 것으로 되어 있다. 결절의 크기가 1cm미만이더라도 미세석회화가 동반되었거나 과거 경부에 방사선조사를 받은 병력이 있으면 세포검사를 하는 것이 권장된다.
2)구성성분
결절의 주요 구성형태에 따라서 고형, 낭성 또는 혼합형으로 구별한다. 갑상선 유두암은 85%에서 고형 형태로, 7%에서 혼합형, 그리고 6%에서 낭성 결절의 형태로 발견된다.
3)악성을 시사하는 초음파소견
미세석회화, 불규칙하거나 불확실한 경계, 현저한 저에코성 결절, 앞뒤로 긴 모양 등의 악성을 시사하는 소견이 없는 지를 관찰하여야 한다.

5.미세침흡인세포검사
미세침흡인세포검사는 갑상선 결절의 검사에서 가장 중요한 검사로서 결절의 세포학적 성상에 대한 정보를 제공하여 치료방향 결정에 도움을 준다. 최근에는 초음파 유두 하에 세포검사를 실시함으로써 불충분한 검체율을 15%에서 3%로 줄일 수 있다.
1)양성결절(Benign)
결절의 대부분을 차지하는 양성결절은 콜로이드 결절, 선종양(adenomatous) 또는 증식형(hyperplastic) 결절, 단순 낭종, 자가면역성 갑상선염 등이다.
2)악성결절(Malignant)
가장 많이 관찰되는 악성 종양은 갑상선 유두암이다. 갑상선 유두암은 특징적으로 많은 종양성 여포세포들이 유두상 모양으로 관찰되고 핵은 커져 있고 불규칙한 모양을 보이며 가성봉입(pseudoinclusion)이라고 불리는 핵 내 구멍(holes) 및 사종체(psammoma body)등의 진단적 소견들이 있다.
3)중간형(Inderminate)
중간형으로 분류되는 이 진단은 크게 두 개의 진단이 같이 포함된다.
첫째로 “suspicious for malignancy” 인데 악성이 의심되나 세포검사만으로는 확진을 내리기 어려운 경우
둘째로 “ follicular neoplasm” 으로 양성 여포종양과 여포암의 경우 수술 후 피막침범이나 혈관침범을 관찰하여야만 감별할 수 있으므로, 수술 이전에는 양성종양과 암을 구별하지 못하는 경우이다. 이 경우 20% 정도에서 악성으로 밝혀지므로 확진을 위하여 수술을 권장한다.
4)비진단적(Non-diagnostic)
세포의 수가 세포진단을 내리기에 불충분한 경우이다. 재검사를 통하여 추가가 50% 정도에서 적절한 세포진단을 내릴 수 있다. 처음 세포검사와 최소 4주 이상의 간격을 두는 것을 권장하는데 처음 세포검사로 인하여 염증과 출혈이 결절 내에 생겨서 2차 검사의 해석을 방해하기 때문이다.


갑상선암의 치료
악성으로 판정된 갑상선 결절의 대부분은 수술이 우선이다, 유두암에서는 일반적으로 일부 갑상선에 국한된 미세유두암 이외에는 갑상선전절제술이 권유되는데 이는 갑상선 유두암이 다발성으로 나타나는 경우가 많고 대규모 추적관찰 연구에 따르면 갑상선전절제술을 시행하는 경우 사망률과 재발률의 감소가 관찰되었기 대문이다.
갑상선 여포암은 최소침범(minimally invasive)과 심한 침범(widely invasive)으로 분류하여 혈관침범이 있는 경우 전이의 위험성이 커지므로 이러한 환자에서 엽절제술만 실시했으면 완결절제술(completion thyroidectomy)을 시행한다. 피막침범만 있는 최소침범인 여포암은 엽절제술로 충분하다. 심한 침범이 있는 여포암은 갑상선전절제술을 시행 받아야 하나, 주로 림프절을 통하여 전이가 되는 갑상선 유두암과 달리 대부분 혈액을 통하여 전이가 이루어지므로 림프절 박리가 일상적으로 필요하지는 않다. 미국갑상선확회의 가리드라인에 따르면 수술 후 초기에는 재발의 위험성에 따라서 고위험군에서 TSH를 0.10mU/L 미만으로 유지하고, 저위험군에서는 정상의 하한치보다 약간 낮게 0.10~0.50mU/L 정도로 유지하는 것을 권장하고 있다. 장기 추적관찰에서 잔여 갑상선암이 있으면 TSH는 지속적으로 0.10mU/L 미만으로 유지하고, 고위험군에서 잔여종양이 관찰되지 않으면 0.10~0.50mU/L로 5~10년을 유지하며 저위험군에서는 정상범위의 하한치 부근(0.50~2.0mU/L)으로 유지하도록 T4의 보충량을 조절하도록 한다.